《医疗保障法（草案）》公布！医保运行精细化管理时代到来
《草案》提及专户管理、智能监控、追溯码的全链条监管，资金安全管理较以往更加具体。
近日，据国家医保局官方微信公众号，十四届全国人大常委会第十六次会议对《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称《草案》）进行了审议，现将《草案》公布。《草案》共分为七章、五十条，包括总则、医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障服务、监督管理、法律责任和附则。
此次《草案》是在我国医疗保障体系中构建统一的法律框架，此前，我国只有《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》等分散在不同法规中的制度对职工基本医疗保险相关领域进行规制。
对此，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受时代周报记者采访时指出，在基金安全方面，《草案》提及专户管理、智能监控、追溯码的全链条监管，资金安全管理较以往更加具体；在服务体系构建方面，提出扩大异地结算、跨省家庭共济、电子医保全流程覆盖。
“对于多层次保障，《草案》明确了基本医保、商保等定位，避免了保障重叠或空白，也明确保障主体，所有保险归于医疗保障行政部门管理。此外，在应急机制方面，重大传染病疫情等紧急情况时，可以临时调整支付范围，提升制度弹性。”金春林分析称。
《草案》如果最终落地将如何影响行业？首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明在接受时代周报记者采访时指出，首先，《草案》不仅强调多层次医疗保障，同时强调公民是自己健康的第一责任人，助推门诊治疗和健康管理高质量发展。
其次，《草案》强调巩固并务实推进基本医保全民覆盖，逐步扩大生育保险覆盖人群，且适时调整筹资或待遇，稳定定点医疗医药机构对医疗保障的信心。
再者，《草案》强调支持分级诊疗体系发展，以及国家推进基本医保省级统筹，职工大额医疗费用补助、居民大病保险筹资、待遇由省级部门确定。医保运行运营的精细化管理时代到来，持续开展存量改革，促进全国的统一大市场。
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对现有制度的整合与法制化
2021年，在全国人大常委会指导下，国家医保局与相关单位共赴部分省份进行实地调研，先后组织召开部分省市医疗保障立法座谈会，专家、行业协会及各相关主体代表立法集中研讨，形成《医疗保障法（征求意见稿）》，该征求意见稿共包括八章、七十条。
2022-2024年关于《草案》的立法工作持续推进，步入2025年后这一进程持续加快。
今年4月27日，国务院常务会议召开，会议讨论并原则通过《中华人民共和国医疗保障法(草案)》，决定将草案提请全国人大常委会审议。6月24日，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》提请十四届全国人大常委会第十六次会议首次审议。
《草案》中指出，为了规范医疗保障关系，优化医疗保障服务，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障工作高质量发展，推进健康中国建设，根据宪法，制定本法。
《草案》的制定是对现有制度的整合与法制化，金春林指出，我国医疗保障体系长期依赖《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》等分散在不同法规中的制度，面临制度碎片化问题，缺乏高位法的统筹，且地方政策差异较大。“此次立法是将我国27年的医保改革经验，如全民覆盖、跨省计算等系统进行整合，构建了统一的法律框架。”
同时，此次《草案》也注重医保基金的安全防范。此前，医保基金欺诈案件高发。如国家医保局曾披露，在第七批国家组织药品集中采购中，盐酸溴己新注射液的6家投标企业，以及相关自然人团伙成员和该药品部分代理商组织、参与了串通投标。串标企业和代理商之间通过签订代理协议、协商申报价格、给予利益分成等方式，事先约定了中选企业和落选企业，涉嫌违反采购标书及有关法律规定，并造成医保基金损失。
金春林认为，草案通过智能监控加多元惩罚的组合拳应对上述欺诈案件，同时也建立对医疗机构医务人员的处罚措施，罚机构又罚人，有利于进行基金安全防控。
“此外，《草案》也有利于新业态参保人员的参保权限，当前灵活就业人员已超过2亿，但参保率不足一半，而该草案也取消了户籍限制，允许灵活就业人员加入职工医保和生育保险，填补了新经济劳动者方面的空白。”金春林分析称。
资金安全优先
对于此次《草案》的侧重点，金春林认为，首先是资金安全优先，多项内容提及基金监管，构建预防、监控、惩戒的闭环体系。“在预防端建立财政专户及相关监管措施，监管端建立了动态智能的审核系统，承建端对医疗机构暂停结算、个人吊销支付资格及处罚都进行具体规定。”
在预防和监督方面，《草案》第三十五条对医疗保障行政部门实施监督检查时有权采取措施进行明确规定；第三十六条提出，医疗保障行政部门建立智能监督管理制度，对医疗保障基金使用情况实施动态智能监控；第三十七条提出，任何单位和个人对违反医疗保障法律、法规的行为有权进行举报、投诉，并对举报和投诉处理细则进行规定。
在处罚措施方面，《草案》第四十一条中，对定点医药机构未建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度的处罚措施进行规定；第四十二条中，对定点医药机构违法使用医疗保障基金，以及个人违法使用医疗保障基金的处罚措施进行规定；第四十三条中，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的处罚措施进行规定。
其次，金春林也认为，在服务可及性方面，《草案》对县域内的异地结算工作有强制要求，对具体比例也有所要求。
《草案》第二十九条中提出，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构建立健全基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，完善异地就医医药费用直接结算制度，提升结算效率。
《草案》的最终落也将对医药行业产生深刻影响，金春林分析称，对医药企业而言，其违法成本会飙升，对企业机构和人员都会进行处罚，也会有利于合法守法的企业。同时，将创新药械优先纳入支付范围，是对企业全链条的支持，研发回报会带来好处。
对医疗机构而言，智能监管进行普及，事前审核系统会覆盖处方和耗材使用，飞行检查等措施对医疗机构行为的约束会更加强化，对人员的处罚较为清晰，人员处罚力度也会加大。
对零售药店而言，飞行检查、自查追溯码加之外配处方，药店行业中非正规的灰色空间会被压缩。在外配处方市场扩容下，合规成本可能会有所上升，今后药店的违法成本可能会加大，必须要守法经营，提高药店服务含金量，从服务中进行拓展。
对参保人群而言，跨省结算扩大会使参保人群获益，异地结算投诉渠道也将法定化。同时，骗保行为纳入征信范围，举报奖励制度化，民众需要守法使用医保，违法成本也会提高。
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